,


Наш опрос
Нравиться ли вам рубрика "Этот день год назад"?
Да, продолжайте в том же духе.
Нет, мне это надоело.
Мне пофиг.


Показать все опросы
Other


Курсы валют


Курсы наличного обмена валют в Украине

Внешний вид


Трудно быть Богом 12 часов в сутки
  • 12 октября 2013 |
  • 16:10 |
  • AlksndP |
  • Просмотров: 966
  • |
  • Комментарии: 6
  • |
+12
Трудно быть Богом 12 часов в сутки

Трудно быть Богом 12 часов в сутки


«Головастики» и «спинальники» — так называют друг друга на профессиональном сленге представители одной из самых сложных и высокотехнологичных отраслей медицины — нейрохирурги. Их повседневная работа — спасать человеческие жизни и возвращать утраченное здоровье — требует большого опыта, глубоких знаний, ювелирного мастерства и твердой руки. Они не имеют права на ошибку. Ведь иногда погрешность в доли миллиметра во время операции может стать фатальной.

Оперативное лечение грыж межпозвонковых дисков, компрессионных переломов тел позвонков, спондилолистезов, опухолей позвоночника и спинного мозга, дегенеративных заболеваний и травм позвоночника, последствий черепно-мозговых травм, заболеваний периферической нервной системы — это неполный перечень проблем, которые решают в клинике лазерной эндоскопической спинальной нейрохирургии Центрального госпиталя МВД Украины. Здесь берутся за самые безнадежные случаи, нередко исправляют ошибки коллег и практически никогда не отказывают в помощи.

Почти все операции проводит заведующий отделением, один из лучших украинских нейрохирургов Андрей Романович Гармиш, о котором и пациенты, и коллеги говорят: «хирург от Бога». Любопытно, что даже фамилия анестезиолога в его маленькой, но сплоченной команде — Божий...

Людей сюда, как правило, приводит беда и сарафанное радио. Едут не только с Украины — с просторов всего бывшего «великого и могучего», молдаване, узбеки, россияне, казахи... Разуверившиеся в тамошних эскулапах, измученные болью и окрыленные надеждой. Меня также привел случай. Отцу требовалась срочная операция на позвоночнике. Отказывали ноги. Счет шел на дни. Никто из шести известных на Украине нейрохирургов, к которым я обращалась, не давал гарантий. Гармиш был седьмым. Посмотрев на результаты МРТ и сцинтиграфии, спокойно сказал: «Не вижу ничего военного. Будем оперировать».

Это было два года назад. За это время человек, который поставил тогда на ноги моего отца, вернул здоровье еще более чем тысяче пациентов. Руководство клиникой, где он проводит почти полсуток, десять-двенадцать операций в неделю, не считая пациентов «на стороне», бесконечные консультации, стажировки за рубежом (хороший нейрохирург должен постоянно находиться в мейнстриме развития медицинской науки, быть в курсе новых технологий и методик) — он успевает все, находя компромисс между мировыми тенденциями, отечественными реалиями и бюджетной прозой. Как ему это удается? Вот об этом и поговорим.

— Кстати, к вопросу, о чем можно говорить с хирургом. Долгое время главой Европейской ассоциации нейрохирургов был профессор, почетный доктор медицины и обладатель нескольких ученых степеней Маджид Самии. Этот человек в 1977 г. сделал первую в мире операцию на мозге, а всего провел 8 тыс. сложнейших операций в области задней черепной ямки. Сейчас он живет в Ганновере, руководит Международным институтом неврологии — это ведущая частная клиника в Германии в oблacти нейрохирургии. Даже архитектурно она напоминает человеческий мозг.

Самии — иранец по происхождению, перс, и когда в Персии был государственный переворот, он поддерживал старую власть. Был, так сказать, ее оплотом. Во время тех событий мусульманские экстремисты вырезали всю его семью. Доктор чудом спасся, бежал в Германию, сумел пережить трагедию и подняться от хирурга-эмигранта до знаменитого во всем мире профессора. Такая вот история.

— Ну, у вас-то на политику времени точно не остается. С армией пациентов бы справиться. При виде такого числа людей, которые обращаются к вам за помощью, складывается впечатление, что не сердечно-сосудистые заболевания, а болезни позвоночника лидируют в списке современных недугов. Неужто прав был Гиппократ, когда говорил: «Если болезней много, болезнь одна — позвоночник»?

— Я бы не брался рейтинги составлять, тут речь о другом. Действительно, считается, что 80% людей на земном шаре периодически страдают от проблем с позвоночником. Именно поэтому огромное количество специалистов — невропатологи, мануальные терапевты, рефлексотерапевты, кинезотерапевты и прочие — с разной степенью успешности занимаются лечением этих болезней. Причем сердечно-сосудистым заболеваниям как причине смертности сегодня отводится первое место. Но разница в том, что от них люди умирают, а с проблемами позвоночника, как говорил мой шеф, вы будете жить долго, но несчастливо.

— География у этих заболеваний есть? Скажем, одни народности болеют чаще, другие реже?

— Нет, считается, что основная причина большинства патологий позвоночника — гиподинамия. Можно провести такую связь: чем более высокоразвитая страна, чем меньше адекватных физических нагрузок получает человек, тем выше процент заболеваемости. А вот у такой серьезной патологии, как болезнь Бехтерева, например, которой болел автор романа «Как закалялась сталь» Николай Островский, есть четкая зависимость. Представители негроидной расы ее практически не знают — процент заболеваемости фактически равен нулю. Зато у северных народов, скандинавов, норвежцев, датчан он буквально зашкаливает. Там сейчас выделяют огромные средства для изучения этой проблемы и поиска причин ее возникновения — они до сих пор не ясны.

Существуют разные гипотезы, но нам, нейрохирургам, пока приходится бороться с последствиями этой патологии, когда человека сковывает и скручивает. И необходима клиновидная резекция тела позвонка, чтобы устранить искривление. Сегодня, кстати, уже появились препараты биологической терапии, которые помогают остановить развитие болезни.

— «Интернационал» из ближнего зарубежья в ваших палатах впечатляет.... Я разговаривала с женщиной из Самарканда, которую привело сюда сарафанное радио. Она утверждает — приехала, потому что у них после развала СССР не осталось специалистов, которым можно доверить здоровье...

— Знаете, не зря ведь говорят, что «Восток — дело тонкое». Мне приходилось сталкиваться с тем, что у восточного человека в истории болезни написано: произведена операция, и на коже действительно есть разрез. Но потом выясняется, что дальше кожи разреза нет!.. Нам сложно понять какие-то вещи, но «радио» у них действительно работает, и люди едут к нам.

Что касается отсутствия специалистов, не думаю, что все так печально. Просто было время, когда на Украине сложились более-менее благоприятные условия для развития нейрохирургии. И потом не забывайте, что украинцы — предприимчивый народ. Когда рухнул «железный занавес», многие наши соотечественники воспользовались открывшейся возможностью поехать поучиться. Ведь до 90-го года никто из докторов за пределы Украины не выезжал. Максимум, куда могли поехать, — на стажировку в Россию или Прибалтику. Но поскольку среди наших докторов всегда был большой процент людей, владеющих иностранными языками, врожденная предприимчивость и здоровый авантюризм позволяли «подорваться» и поехать во Францию или в Германию.

Кроме того, эти стажировки давали возможность подзаработать. Году в 2002-м это было в пределах 1600 евро в месяц. Согласитесь, для молодого доктора — большие деньги. Другое дело, что люди, которые уезжали туда, потом притирались, и часто у них уже не было желания возвращаться.

Битые морды и «черные» трансплантологи


Трудно быть Богом 12 часов в сутки

Кандидат медицинских наук Андрей Гармиш: «Хороший нейрохирург учится всю жизнь» // КАТЕРИНА ЛАЩИКОВА


— Считается, что нейрохирург — элитарная специальность, которой занимаются люди в хорошем смысле амбициозные, широко образованные, владеющие языками, технически грамотные. Вы как пришли в профессию?

— Абсолютно случайно. Я вырос в семье травматолога. И мои детские воспоминания — отец постоянно находится на дежурстве. Чтобы кормить семью и как-то сводить концы с концами, ему приходилось работать на две ставки. Окончив Днепропетровский медицинский, я пошел, как и отец, в травматологию. Начинал работать в маленьком городишке Мелитополе, и те доктора, с которыми я там встретился, можно сказать, дали мне путевку в жизнь и многому научили. В том числе определенным внутренним кодексам в медицине.

О нейрохирургии я тогда даже не задумывался. Потому что в провинции, в районных больницах нейрохирургия — это пьяные битые морды и черепно-мозговые травмы. Но потом случилось так, что в отделение нужен был нейрохирург. И я решил попробовать. А со временем понял, что нейрохирургия — не только битые морды, это и опухоли центральной нервной системы, это нормальные люди с кучей различных проблем, каждый со своей болью.

— Трудно было переучиваться?

— Хороший нейрохирург учится всю жизнь. Я много ездил, изучал, смотрел, впитывал. Иначе в нашей профессии нельзя. Стажировался во Франции, Бельгии, Германии, Голландии, Испании, США...

— Впечатления от тамошней медицины, наверное, зашкаливали...

— Особенно впечатлила Франция. Целый ряд операций, которые сегодня являются основополагающими в спинальной хирургии, принадлежат французам. Еще в 60-е гг. профессор Рой-Камил предложил для фиксации позвоночника вкручивать винты через корни дуг позвонков. И долгое время начинающие нейрохирурги и ортопеды, чтобы научиться транспедикулярной фиксации (процедура укрепления позвоночника имплантами, создающими прочную внутреннюю опору. — Авт.), ехали во Францию.

В течение последних пяти лет французская система здравоохранения считается лучшей в Евросоюзе. Тем не менее лично мне все больше импонирует Германия — когда «машина» отлажена как часы. Когда доктор приходит в 7.15, а в 7.30 он уже в операционной и не выходит раньше 17.00, переходя из одной операционной в другую, в третью. Это, конечно, здорово впечатляет.

— Но и уровень стоимости операций, наверное, впечатляет не меньше. Вот, например, сколько стоит операция у вас в госпитале? Допустим, грыжа диска. Если сравнивать с ценами за рубежом...

— Для сотрудников МВД бесплатно. А для других пациентов — 1875 грн. Но сравнивать нас с заграницей некорректно. Немцы, например, лечатся по страховому полису и не знают, сколько стоит операция. Для иностранцев, конечно, там совершенно другие цены. И надо сказать, что медицина в Германии приносит очень приличные деньги в бюджет страны.

То же самое в Израиле. Но зачем далеко ходить, мы видим пример Беларуси, где еще 7—8 лет назад вообще не оперировали на сердце, белорусские хирурги ездили сюда и учились у наших профессоров. У запорожского трансплантолога Александра Никоненко, например, который в конце 80-х пересаживал почки. Тогда в Запорожье делали то, что не удавалось осуществить в Киеве, — пересаживали сердце, печень. Потом появились все эти истории с «черными трансплантологами», и Украина, которая была одним из пионеров в этой области, оказалась в аутсайдерах.

Сегодня в Беларуси построены мощнейшие медицинские центры, куда за пересадкой костного мозга едет масса людей с Украины, и стоит это порядка 40—45 тыс. долл. Наши едут пересаживать почки, делать кардиологические операции, а белорусы удивляются: «Но ведь мы-то учились на Украине!» При этом своих у них оперируют за бюджетные деньги, а наше государство собственных граждан заставляет платить.

Мне кажется, это какие-то серьезные внутренние просчеты. И в этой связи часто вспоминаются слова моего друга, британского профессора Шона: «Я вот смотрю на вас, вы очень спешите схватить что-то чужое. И очень часто хватаете далеко не самое лучшее. При этом за бесценок сдаете то, что было вашей изюминкой и отличало вас от других».

Медицина боли


— В интернете я нашла информацию о Центре медицины боли, который находится в Киеве. Там есть и ваше имя. Это что-то из разряда модных частных клиник, которые множатся в стране в пику буксующей системе здравоохранения, давая врачам возможность подзаработать?

— Не совсем так. Медицина боли — это очень красивый проект. Его автор — наш соотечественник Вячеслав Борисович Гасин, который сейчас живет в Израиле. Работая на Украине, он много стажировался в клиниках Израиля, Германии, Голландии, Италии. В начале 90-х защитил докторскую, стал профессором, и как раз в то время во всем мире начало развиваться такое направление, как альгология.

«Алгия» — в переводе с греческого «боль», а алголог — специалист по боли. Гасин занимался этой проблемой 20 лет. В шутку говорил мне: «Андрей, у нас с тобой нет своих больных. Мы — субподрядчики. Любой человек, у которого есть боль, начиная с зубной и заканчивая метастазом в позвонок или головной мозг, может прийти к нам, и наша с тобой задача — ему помочь, убрать боль».

— Этот проект — изобретение Гасина?


— Да нет, я бы сказал, что это мировой проект. Такие центры существуют уже давно, и пионеры в этом направлении — голландцы, американцы, израильтяне. Сейчас очень активно начали подтягиваться немцы, французы... Вот и у нас четыре года назад собралась команда — анестезиолог с большим стажем и опытом, нейрохирург-травматолог и еще ряд специалистов, которые в состоянии решать многие проблемы, связанные с болью. Но с единственной оговоркой — вопрос не в том, чтобы вылечить, а в том, чтобы снять боль.

— Снять симптоматику, не устранив причину?

— Все дело в том, что большинство обывателей не дифференцируют эти вещи. Люди ведь не копают глубоко, когда болит. Для них главное — избавиться от боли. Приходит измученный человек: «Доктор, у меня болит! Я не могу думать, не могу с этим жить. Сделайте так, чтоб не болело!»

— Насколько я понимаю, в центре не оперируют, а лечат консервативно?

— На самом деле методик очень много. (Показывает небольшой приборчик с электродами.) Есть, например, такие приборы, нейростимуляторы. Аккумулятор вшивается в живот, электроды устанавливаются на дуральний мешок, в котором расположен спинной мозг, и боль реорганизуется либо реструктуризируется во что-то другое. Потому что боль — это наше восприятие. Ее можно перепрограммировать. Ну, например, сумасшедшая боль в ногах может превратиться в тепло в ногах.

— Каким образом?

— Ставятся электроды — это называется нейромодуляция. И вот такой небольшой перезаряжаемый аккумулятор. А через эпидуральный катетер вводится специальное лекарство, которое полностью снимает боль.

— То есть в организме патологический процесс, и он сигнализирует об этом болью. А вы «отключаете» сигнал?

— Да, боль — это сторожевой пес, но, как говорят, «що занадто, то не здраво». Ведь боль — это прежде всего страдание, и возможность жить без боли — элементарное право каждого человека. С точки зрения мировой медицины безнравственно заставлять человека страдать. Иногда боль достигает такой силы, что становится невыносимой. Например, в случае онкологии. Когда у агонизирующего больного сумасшедшая боль, и никто ему радикально помочь не может. И стоит вопрос, как чисто по-человечески облегчить страдания.

В нашей стране это решается так: онколог расписывает пациенту морфин, раз в день приходит патронажная медсестра и делает инъекцию. Как правило, одного укола не хватает, и все оставшееся время несчастный грызет спинку кровати. За рубежом это решается немножко по-другому. Под кожу в переднюю брюшную стенку либо в область ягодиц вшивается небольшой резервуар. От него тянется трубочка и устанавливается в эпидуральное пространство позвоночника. Один раз в два месяца (ровно настолько хватает емкости резервуара) пациент поступает в стационар. При свидетелях ему вводят морфин, он едет домой и уже не нуждается в визитах медсестры. Этот метод позволяет в тридцать раз эффективнее обезболить человека и в шесть раз уменьшить привыкание.

— А в наших онкоцентрах это не делается?

— К сожалению, нет. Мы начинали это делать в Центре медицины боли. Но сразу же возникли проблемы: морфин для эпидурального введения у нас не зарегистрирован, помпы дорогие. А медицина на Украине официально бесплатная, и помощь онкобольным соответственно тоже бесплатная и т. д.

Но самое главное, что здесь это никому не нужно. Кроме больных, разумеется. Более того, в МВД есть целая структура, которая занимается проблемой незаконного оборота наркотиков. И в СБУ тоже существует подразделение, которое контролирует этот вопрос. И в каждой больнице есть специальная комиссия по контролю за расходом наркотических препаратов. Резонно возникает вопрос: а чем же будут заниматься все эти люди, если в стране будет введена какая-то другая система?

— Значит, центр сейчас не функционирует?

— Центр существует, но с тех пор как с Гасиным случилась беда — он перенес инфаркт, инсульт и был госпитализирован в Израиле, — многие его функции не нашли адекватной замены. Ну, например, есть такой диагноз — невралгия тройничного нерва. Это сумасшедшие боли в лице, когда человек не может до него дотронуться. На Украине эта проблема часто решается так, что предлагают операцию на задней черепной ямке. То есть вскрыть голову, залезть туда, чтобы между нервом и сосудом разместить тефлоновую прокладку.

В Центре медицины боли предлагали несколько другое решение — радиочастотную деструкцию (наиболее щадящая медицинская технология, когда электрод помещается в нервную ткань, подлежащую разрушению. — Авт.): под контролем электронного оптического преобразователя в небольшой разрез вводилась длинная игла, с помощью электрода и радиочастот на кончике иглы создавалась температура 70 градусов, и производилась деструкция. Преимущество очевидно: либо тебе раскроят голову и положат тефлоновую прокладочку — либо решат проблему более деликатно.

— Это дорогостоящая процедура?

— В центре это стоило 700—800 грн. Но вопрос в другом. Если работает профессионал, он в день может сделать 15—20 таких манипуляций. А для нашей медицины всегда более характерно делать одну большую операцию за большие деньги.

За четыре года существования Центр медицины боли помог очень многим людям. И сегодня наши соотечественники едут в Израиль, Германию, Австрию, чтобы решать свои проблемы с помощью тех методик, которые применялись в центре.

Настоящий бодхисатва


— Нейрохирургия — высокотехнологичная отрасль медицины и, стало быть, весьма затратная. Означает ли это, что на Украине она развивается не столько благодаря высоким технологиям, сколько благодаря таланту людей?

— Конечно, все крутится вокруг людей. Мы ведь всегда отставали технологически. Допустим, в мировой нейрохирургии в 1970 г. ввели микроскоп. Это был плод сотрудничества швейцарца, американца и британца. Швейцарец поставил задачу перед инженерами фирмы Carl Zeiss сделать ему операционный микроскоп. Они взяли «голову» от цейсовского микроскопа и установили ее на станину от крупнокалиберного пулемета. Так на вооружении нейрохирургов появился первый микроскоп. На Украине же их совсем недавно начали применять, где-то году в 1994-м. Правда, во времена СССР один завод в Ленинграде выпускал микроскопы. Но сравнивать их с современными — все равно что сравнивать фотоаппараты «Никон» и «ФЭД».

Если говорить о российском НИИ нейрохирургии им. Бурденко и нашем институте им. Ромоданова, то еще в конце 90-х гг. они были на одном уровне. Очень тесно сотрудничали, вели совместную научную тематику. Но сегодня россияне резко вырвались вперед. Во многом благодаря таланту, авторитету и организаторским способностям директора института, выдающегося нейрохирурга Александра Николаевича Коновалова, который сумел выбить серьезные средства и поднять дело. Сейчас институт Бурденко по техническому оснащению один из лучших в Европе. В нашей же экономической ситуации крайне сложно найти понимание у чиновников и заставить их выделить какие-то деньги на развитие той или иной отрасли.

— А как в таких условиях выживаете вы?

— По-разному. Когда видишь, что делают твои европейские коллеги, моментально загораешься и понимаешь, что должен это купить. И просить приходится, и уговаривать, и руку протягивать. (Смеется.) Но не забывайте, что мы — ведомственная клиника, и министерство нам очень помогает. Кстати, то, что в госпитале есть отделение нейрохирургии, во многом заслуга генерала Олега Васильевича Петраша, начальника управления медицинского обеспечения и реабилитации МВД Украины. Это он задумался о том, что в госпитале, где обслуживают 300 тыс. милиционеров плюс внутренние войска, нет нейрохирургов. И в 2007 г. открыл отделение нейрохирургии и предложил мне его возглавить.

У нас хорошая операционная, где стоит микроскоп Carl Zeiss, о котором мы с вами говорили, операционный стол Schmitz, электронно-оптический преобразователь Siemens. Я не буду сравнивать нас с Европой, но на фоне других украинских клиник мы очень лихо технически оснащены. Хотя наука настолько стремительно развивается, что даже самая лучшая клиника никогда не будет соответствовать всем ее требованиям. Мысль в нашем деле идет впереди рук, и это норма.

— Мне кажется, что нейрохирургия — одна из самых интересных отраслей медицины. Наверное, ни в какой другой за относительно небольшой промежуток времени не совершалось столько открытий, которые стали достоянием всей медицины и дали возможность решать проблемы, раньше казавшиеся неразрешимыми.

— Вы правы. Это действительно был мощный качественный рывок, который произошел за какие-то полвека. Один из прорывов — появление метода использования ядерного магнитного резонанса для исследования внутренних органов, знаменитого МРТ. Сегодня без него сложно представить не только нейрохирургию, а медицину вообще. А ведь метод был предложен не так давно — в 1973 г. двумя учеными, американцем и британцем, которые потом получили за это изобретение Нобелевскую премию.

Другие «рывки» связаны с применением лучевой терапии в хирургии — это гамма-нож, разработанный в Стокгольме нейрохирургом Ларсом Лекселлом, затем кибер-нож, изобретенный американцем Джоном Адлером в 1992 г. Потом появилось и начало интенсивно развиваться эндоскопическое направление в нейрохирургии. То есть постоянно возникают разные направления, позволяющие «прыгнуть» на качественно другой уровень.

— Получается, что нейрохирургия в каком-то смысле — мозговой центр современной медицины. И от вас не только точность ювелира требуется, но и интенсивная работа того органа, на котором часто приходится оперировать?

— Ну, этот орган не только нейрохирургам надо развивать. (Смеется.) А если серьезно, нейрохирургия сегодня действительно стала более прогнозируемой, ее возможности значительно расширились, и она может решать очень многие проблемы. Допустим, до 50-х годов было просто нереально представить, как можно убрать опухоль гипофиза. И не путем трепанации черепа, а подойти к ней через нос. Это когда хирург делает разрез в полости носа, в задних отделах носовой перегородки, и проникает к опухоли через костные структуры.

Или же грыжи диска. Когда в начале 90-х гг. операции на Украине делали без микроскопа, после вмешательства человек должен был пролежать 21 день в гипсовой «кроватке». Сегодня пациент уже на следующий день встает и начинает ходить, а выписывается из стационара на третьи сутки. То, что вчера казалось фантастикой, сегодня — норма.

— А что для вас высший пилотаж в профессии?

— Ну, каждый ставит свою планку. Но я думаю, что цель любого нейрохирурга — сделать операции менее травматичными, развивать методику малоинвазивных вмешательств, с минимальными разрезами тканей. Совершенствовать, как вы говорите, ювелирное мастерство. Вот сейчас для нас такая планка — ретросигмовидный мини-доступ в заднюю черепную ямку при опухолях головного мозга. Либо транспирамидный доступ в среднюю ямку. На Украине делают эти операции, и в нашей клинике тоже, но пока мы не поставили их на поток и не довели до совершенства. Но обязательно доведем.

— В народном рейтинге отечественных нейрохирургов, как сообщает интернет, вы на 3-м месте в списке из более чем из ста фамилий. С 9,6 балла из 10 возможных. А на одном из форумов вас называют «настоящий бодхисатва» — «существом с пробужденным сознанием», способным сострадать всем живым существам...

— Знаете, я все эти рейтинги серьезно не воспринимаю. Это субъективная оценка людей, их эмоции. А что касается сострадания... Тот же Александр Николаевич Коновалов — директор института Бурденко, Человек и Хирург с большой буквы, перед которым можно на колени встать, шляпу снять, — сделал себе имя на операциях на стволе головного мозга. Это очень серьезная структура, где сосредоточены многие жизненно важные центры — дыхания, кашля, глотания и т. д., и куда мало кто из нейрохирургов отважится приблизиться. Так вот, он никогда не встречается со своими пациентами и их родственниками. И объясняет это так: если я буду встречаться, общаться и сопереживать их трагедии, я не смогу спокойно и полноценно работать в операционной, потому что не смогу все это переварить.

— Тем не менее вы «перевариваете» всех — и пациентов, и их родственников. И каждого выслушаете, посоветуете, успокоите. Как вас хватает на всех?


— (Улыбается.) Не знаю, как-то хватает. Я действительно всегда очень переживал все эти вещи. Но, очевидно, именно это заставляло и заставляет идти куда-то, ехать, искать, совершенствоваться и не довольствоваться тем, что у тебя уже есть.

Елена ВАВИЛОВА



Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут видеть и оставлять комментарии к данной публикации.

Вверх